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Formations de développement personnel
Anamnèse - fiche de renseignements, strictement confidentiel
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RENSEIGNEMENT
Nom
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Prénom
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Adresse
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Téléphone
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Email
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Date + heure + lieu de naissance
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Motif de la visite ?
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Profession
AU NIVEAU DE VOTRE CORPS
Êtes-vous enceinte ?
?
Oui
Non
Avez-vous des maladies graves ou chroniques ?
Prenez-vous des médicaments ?
?
oui
non
Avez-vous subi des opérations, fractures, accidents, autres, ... Quand ?
Avez-vous des problèmes cardiaques ?
?
Oui
Non
Avez-vous un pacemaker ?
?
Oui
Non
Avez-vous eu une transfusion sanguine ?
?
Oui
Non
Avez-vous donné votre sang ?
?
oui
non
Avez-vous été diagnostiqué pour une maladie mentale ? Si oui laquelle ? Depuis combien d'année ? Suivez-vous un traitement ?
Avez-vous reçu le traitement officiel contre le COVID ?
?
Non
Oui
Si oui, combien de doses ?
?
1
2
3
4
AU NIVEAU DE VOTRE MODE DE VIE
Mangez-vous équilibré ?
?
oui
non
Mangez-vous bio ?
?
beaucoup
un peu
pas du tout
Avez-vous des addictions ?
Utilisez-vous un dentifrice au fluor ? (grandes marques)
?
oui
non
Dormez-vous bien ?
?
oui
non
Faites-vous du sport ?
?
oui
non
Pour vous détendre, vous préférez la plage ? La forêt ? La montagne ? Un endroit particulier ?
Dans quel environnement vivez-vous ?
Habitation
?
appartement en ville
appartement dans un village
appartement à la campagne
maison en ville
maison dans un village
maison à la campagne
Travail
?
bureau
en extérieur
à domicile
usine
Est-ce que vous vous sentez bien chez vous ?
?
oui
non
Est-ce que vous vous sentez bien sur votre lieu de travail ?
?
non
oui
Aimez-vous votre profession ?
?
oui
non
Combien d'heure par jour en moyenne utilisez-vous votre smart-phone ou téléphone ?
Combien d'heure par jour en moyenne vous regardez votre ordinateur et votre télévision ?
Avez-vous des peurs ? des phobies ?
Avez-vous une religion ?
Avez-vous une pratique spirituelle ?
?
oui
non
Croyez-vous en la réincarnation ?
?
oui
non
Avez-vous suivi des formations en développement personnel / énergétique
AU NIVEAU DE VOTRE VIE AFFECTIVE
Vous êtes :
?
célibataire
marié(e)
divorcé(e)
veuf-veuve
séparé(e)
en couple
Avez-vous des enfants ?
?
oui
non
Combien ?
Fille/ garçon ?
Perte d'enfants ?
?
ivg
grossesse extra-utérine
perte intra-utérine
césarienne
perte après la naissance
Avez-vous eu des gros chocs affectifs ?
Avez-vous subi des violences corporelles ?
Avez-vous subi des violences sexuelles ?
Autres choses à signaler ?
A quel point vous vous sentez responsable de votre situation actuelle ?
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
A quel point êtes vous prêt(e) pour le changement ?
0%
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20%
30%
40%
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80%
90%
100%
Photo de la personne sans lunette en assez gros plan
Photo de la personne en entier avec espace au dessus et au dessous
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