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RENSEIGNEMENT

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Date + heure + lieu de naissance *


Motif de la visite ? *


Profession


AU NIVEAU DE VOTRE CORPS

Êtes-vous enceinte ?
? Oui Non

Avez-vous des maladies graves ou chroniques ?


Prenez-vous des médicaments ?
? oui non

Avez-vous subi des opérations, fractures, accidents, autres, ... Quand ?


Avez-vous des problèmes cardiaques ?
? Oui Non

Avez-vous un pacemaker ?
? Oui Non

Avez-vous eu une transfusion sanguine ?
? Oui Non

Avez-vous donné votre sang ?
? oui non

Avez-vous été diagnostiqué pour une maladie mentale ? Si oui laquelle ? Depuis combien d'année ? Suivez-vous un traitement ?


AU NIVEAU DE VOTRE MODE DE VIE

Mangez-vous équilibré ?
? oui non

Mangez-vous bio ?
? beaucoup un peu pas du tout

Avez-vous des addictions : sucre, chocolat, jeux, alcool, drogue, ...


Fumez-vous, si oui combien de cigarettes par jour et depuis combien de temps ?


Utilisez-vous un dentifrice au fluor ? (grandes marques)
? oui non

Dormez-vous bien ?
? oui non

Faites-vous du sport ?
? oui non

Pour vous détendre, vous préférez la plage ? La forêt ? La montagne ? Un endroit particulier ?


Dans quel environnement vivez-vous ?

Habitation
? appartement en ville appartement dans un village appartement à la campagne maison en ville maison dans un village maison à la campagne

Travail
? bureau en extérieur à domicile usine

Est-ce que vous vous sentez bien chez vous ?
? oui non

Est-ce que vous vous sentez bien sur votre lieu de travail ?
? non oui

Aimez-vous votre profession ?
? oui non

Combien d'heure par jour en moyenne utilisez-vous votre smart-phone ou téléphone ?


Combien d'heure par jour en moyenne vous regardez votre ordinateur et votre télévision ?


Avez-vous des peurs ? des phobies ?


Avez-vous une religion ?


Avez-vous une pratique spirituelle ?
? oui non

Croyez-vous en la réincarnation ?
? oui non

Avez-vous suivi des formations en développement personnel / énergétique


AU NIVEAU DE VOTRE VIE AFFECTIVE

Vous êtes :
? célibataire marié(e) divorcé(e) veuf-veuve séparé(e) en couple

Avez-vous des enfants ?
? oui non

Combien ?


Fille/ garçon ?


Perte d'enfants ?
? ivg grossesse extra-utérine perte intra-utérine césarienne perte après la naissance

Avez-vous eu des gros chocs affectifs ?


1 - Si oui, précisez


Avez-vous subi des violences corporelles ?


2 - Si oui, précisez


Avez-vous subi des violences sexuelles ?


3 - Si oui, précisez


Autres choses à signaler ?


Photo de la personne sans lunette en assez gros plan


Photo de la personne en entier avec espace au dessus et au dessous


Photo de ou des parties du corps à traiter